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Séjours enfants - Fiche sanitaire - Enfant 1


                
 
 
        
            Étape 1 de 5
        
            
                20%
            
                        
                                    L'ENFANT
Identité de l'enfant*
                            
                            
                                                    
                                                    Prénom
                                                
                            
                            
                                                    
                                                    NOM
                                                
                            
                        
Date de naissance*
                                        
                                            
                                            JJ
                                        

                                        
                                        MM
                                   

                                        
                                        AAAA
                                   
                                
Nationalité*
Même adresse que le responsable légal ?*Oui
Non
Adresse du responsable légal*    
                    
                         
                                        
                                        Adresse postale
                                    
                                    
                                    Commune
                                 
                                    
                                    Code Postal
                                
                                        
                                        Pays
                                    
                    
                
Adresse de l'enfant*    
                    
                         
                                        
                                        Adresse postale
                                    
                                    
                                    Commune
                                 
                                    
                                    Code Postal
                                
                                        
                                        Pays
                                    
                    
                
RESPONSABLE LÉGAL DE L'ENFANT
Statut du responsable légal par rapport à l'enfant*Père
Mère
Tuteur
Nom du responsable légal*
                            
                                                    
                                                    Civilité
                                                  
                            
                                                    
                                                    Prénom
                                                
                            
                            
                                                    
                                                    Nom
                                                
                            
                        
E-mail*
                            
                        
Téléphone domicile
Téléphone portable*
Téléphone professionnel
Profession
N° sécurité sociale*
Caisse*
Le responsable à contacter pendant le séjour de l'enfant est*Moi même
Une autre personne
Identité de la personne à contacter*
                            
                                                    
                                                    Civilité
                                                  
                            
                                                    
                                                    Prénom
                                                
                            
                            
                                                    
                                                    Nom
                                                
                            
                        
Téléphone*
E-mail*
                            
                        
NOM du médecin traitant de l'enfant
Téléphone du médecin traitant*
                    
                    
                          
                    
                
                
                    
                        IMPORTANT
CETTE FICHE A ÉTÉ CONÇUE POUR RECUEILLIR LES RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX QUI POURRAIENT ÊTRE UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT. ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ. MERCI DE NOUS INDIQUER TOUT CHANGEMENT EN COURS DE SÉJOUR.
Taille en cm*
Poids en kg*
1 - Vaccinations
Se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant.
Diphtérie
                                        
                                            
                                            JJ
                                        

                                        
                                        MM
                                   

                                        
                                        AAAA
                                   
                                
Tétanos
                                        
                                            
                                            JJ
                                        

                                        
                                        MM
                                   

                                        
                                        AAAA
                                   
                                
Poliomyélite
                                        
                                            
                                            JJ
                                        

                                        
                                        MM
                                   

                                        
                                        AAAA
                                   
                                
Coqueluche
                                        
                                            
                                            JJ
                                        

                                        
                                        MM
                                   

                                        
                                        AAAA
                                   
                                
Haemophilus
                                        
                                            
                                            JJ
                                        

                                        
                                        MM
                                   

                                        
                                        AAAA
                                   
                                
Rubéole-Oreillons-Rougeole
                                        
                                            
                                            JJ
                                        

                                        
                                        MM
                                   

                                        
                                        AAAA
                                   
                                
Hépatite B
                                        
                                            
                                            JJ
                                        

                                        
                                        MM
                                   

                                        
                                        AAAA
                                   
                                
Pneumocoque
                                        
                                            
                                            JJ
                                        

                                        
                                        MM
                                   

                                        
                                        AAAA
                                   
                                
BCG
                                        
                                            
                                            JJ
                                        

                                        
                                        MM
                                   

                                        
                                        AAAA
                                   
                                
Autres vaccinsNom du vaccin Date de vaccination  
      
Si l'enfant n'est pas vacciné, pourquoi ?
Merci de nous fournir un certificat médical de contre-indication.
                    
                    
                          
                    
                
                
                    
                        2 - Renseignements médicaux concernant l'enfant
L'ENFANT SUIT-IL UN TRAITEMENT MÉDICAL PENDANT LE SÉJOUR ?*Oui
Non
Traitement suivi*
IMPORTANT : Si l'enfant suit un traitement, remettre dans les bagages de l'enfant le traitement dans son emballage d'origine (avec la notice), marqué au nom de l'enfant (avec posologie et horaires notés sur chaque boîte) et accompagné de l'ordonnance la plus récente, le tout placé dans une pochette au nom de l'enfant. Aucun médicament ne pourra être administré sans ordonnance.


L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES
Rubéole*Oui
Non
Varicelle*Oui
Non
Angines*Oui
Non
Rhumatismes*Oui
Non
Scarlatine*Oui
Non
Coqueluche*Oui
Non
Otites*Oui
Non
Rougeole*Oui
Non
Oreillons*Oui
Non
Asthme*Oui
Non


L'ENFANT A-T-IL DES ALLERGIES
Allergies alimentaires*Oui
Non
Allergies médicamenteuses*Oui
Non
Autres allergies
Précisez la cause de l'allergie, les signes évocateurs et la conduite à tenir
NB : si automédication, le signaler.
P.A.I. (Projet d'Accueil Individualisé) en cours*Oui
Non
Détails du protocole*
Joindre le protocole et toutes les informations utiles.
L'ENFANT A-T-IL D'AUTRES DIFFICULTÉS DE SANTÉ ?*(maladies, accidents, crises convulsives, hospitalisations, opérations chirurgicales, rééducation)
Oui
Non
Précisez les dates et les précautions à prendre*
                    
                    
                          
                    
                
                
                    
                        3 - Informations complémentaires
Votre enfant porte-t-il des lentilles ?*Oui
Non
Votre enfant porte-t-il des lunettes ?*Au besoin, prévoir un étui au nom de l'enfant.
Oui
Non
Votre enfant porte-t-il des prothèses auditives ?*Oui
Non
Au besoin, prévoir un étui au nom de l'enfant.
Votre enfant porte-t-il des prothèses ou appareils dentaires ?*Oui
Non
Au besoin, prévoir un étui au nom de l'enfant.
L'enfant mouille-t-il son lit ?*Oui
Non
Occasionnellement
S'il s'agit d'une fille, est-elle réglée ?Oui
Non
L'enfant suit-il un régime alimentaire ?*Oui
Non
Précisez le régime alimentaire*
AUTRES RECOMMANDATIONS
Ex : protection solaire, difficultés de sommeil, etc...
RECOMMANDATIONS COMPLÉMENTAIRES CONCERNANT LE COMPORTEMENT DE L'ENFANT
Si votre enfant présente des troubles comportementaux, il est indispensable que vous nous les laissiez connaître et corrélativement, les protocoles mis en oeuvre pour y faire face. L'association entend en effet nouer des relations de confiance avec les responsables de l'enfant. Il en va de son accueil et de son accompagnement pendant le séjour.
                    
                    
                          
                    
                
                
                    
                        4 - Autorisations
J'autorise mon enfant à participer aux activités physiques et sportives*Oui
Non
J'autorise mon enfant à participer aux baignades surveillées*Oui
Non
Autorisation de transport en véhicule de service ou autocar réservé par l'association*Oui
Non
Autorisations médicales* En cochant cette case, je déclare que les renseignements que j'ai inscrit sont exacts et je m'engage à les réactualiser auprès de l'association si nécessaire. J'autorise le directeur du séjour à prendre, le cas échéant, toutes les mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant, ceci suivant les prescriptions d'un médecin et/ou d'un service d'urgence, seuls habilités à définir l'hôpital de secteur.
Données personnelles* En renseignant ces informations, j'accepte le traitement interne fait par l'association des données personnelles transmises, conformément aux dispositions protectrices prévues par la loi 2018-493 du 20 juin 2018, relative à la protection des données personnelles (RGPD). J'ai la possibilité d'obtenir ces données, de demander leur rectification ou leur suppression. N'hésitez pas à nous contacter. L'association s'engage à ne pas diffuser vos données personnelles en dehors de sa stricte utilisation interne.
                            
          
            
            
            
            
            
            
            
            
            
        
                        
                        
                        
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Séjours enfants - Fiche sanitaire - Enfant 2


                
 
 
        
            Étape 1 de 5
        
            
                20%
            
                        
                                    L'ENFANT
Identité de l'enfant*
                            
                            
                                                    
                                                    Prénom
                                                
                            
                            
                                                    
                                                    NOM
                                                
                            
                        
Date de naissance*
                                        
                                            
                                            JJ
                                        

                                        
                                        MM
                                   

                                        
                                        AAAA
                                   
                                
Nationalité*
Même adresse que le responsable légal ?*Oui
Non
Adresse du responsable légal*    
                    
                         
                                        
                                        Adresse postale
                                    
                                    
                                    Commune
                                 
                                    
                                    Code Postal
                                
                                        
                                        Pays
                                    
                    
                
Adresse de l'enfant*    
                    
                         
                                        
                                        Adresse postale
                                    
                                    
                                    Commune
                                 
                                    
                                    Code Postal
                                
                                        
                                        Pays
                                    
                    
                
RESPONSABLE LÉGAL DE L'ENFANT
Statut du responsable légal par rapport à l'enfant*Père
Mère
Tuteur
Nom du responsable légal*
                            
                                                    
                                                    Civilité
                                                  
                            
                                                    
                                                    Prénom
                                                
                            
                            
                                                    
                                                    Nom
                                                
                            
                        
E-mail*
                            
                        
Téléphone domicile
Téléphone portable*
Téléphone professionnel
Profession
N° sécurité sociale*
Caisse*
Le responsable à contacter pendant le séjour de l'enfant est*Moi même
Une autre personne
Identité de la personne à contacter*
                            
                                                    
                                                    Civilité
                                                  
                            
                                                    
                                                    Prénom
                                                
                            
                            
                                                    
                                                    Nom
                                                
                            
                        
Téléphone*
E-mail*
                            
                        
NOM du médecin traitant de l'enfant
Téléphone du médecin traitant*
                    
                    
                          
                    
                
                
                    
                        IMPORTANT
CETTE FICHE A ÉTÉ CONÇUE POUR RECUEILLIR LES RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX QUI POURRAIENT ÊTRE UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT. ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ. MERCI DE NOUS INDIQUER TOUT CHANGEMENT EN COURS DE SÉJOUR.
Taille en cm*
Poids en kg*
1 - Vaccinations
Se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant.
Diphtérie
                                        
                                            
                                            JJ
                                        

                                        
                                        MM
                                   

                                        
                                        AAAA
                                   
                                
Tétanos
                                        
                                            
                                            JJ
                                        

                                        
                                        MM
                                   

                                        
                                        AAAA
                                   
                                
Poliomyélite
                                        
                                            
                                            JJ
                                        

                                        
                                        MM
                                   

                                        
                                        AAAA
                                   
                                
Coqueluche
                                        
                                            
                                            JJ
                                        

                                        
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                                        AAAA
                                   
                                
Haemophilus
                                        
                                            
                                            JJ
                                        

                                        
                                        MM
                                   

                                        
                                        AAAA
                                   
                                
Rubéole-Oreillons-Rougeole
                                        
                                            
                                            JJ
                                        

                                        
                                        MM
                                   

                                        
                                        AAAA
                                   
                                
Hépatite B
                                        
                                            
                                            JJ
                                        

                                        
                                        MM
                                   

                                        
                                        AAAA
                                   
                                
Pneumocoque
                                        
                                            
                                            JJ
                                        

                                        
                                        MM
                                   

                                        
                                        AAAA
                                   
                                
BCG
                                        
                                            
                                            JJ
                                        

                                        
                                        MM
                                   

                                        
                                        AAAA
                                   
                                
Autres vaccinsNom du vaccin Date de vaccination  
      
Si l'enfant n'est pas vacciné, pourquoi ?
Merci de nous fournir un certificat médical de contre-indication.
                    
                    
                          
                    
                
                
                    
                        2 - Renseignements médicaux concernant l'enfant
L'ENFANT SUIT-IL UN TRAITEMENT MÉDICAL PENDANT LE SÉJOUR ?*Oui
Non
Traitement suivi*
IMPORTANT : Si l'enfant suit un traitement, remettre dans les bagages de l'enfant le traitement dans son emballage d'origine (avec la notice), marqué au nom de l'enfant (avec posologie et horaires notés sur chaque boîte) et accompagné de l'ordonnance la plus récente, le tout placé dans une pochette au nom de l'enfant. Aucun médicament ne pourra être administré sans ordonnance.


L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES
Rubéole*Oui
Non
Varicelle*Oui
Non
Angines*Oui
Non
Rhumatismes*Oui
Non
Scarlatine*Oui
Non
Coqueluche*Oui
Non
Otites*Oui
Non
Rougeole*Oui
Non
Oreillons*Oui
Non
Asthme*Oui
Non


L'ENFANT A-T-IL DES ALLERGIES
Allergies alimentaires*Oui
Non
Allergies médicamenteuses*Oui
Non
Autres allergies
Précisez la cause de l'allergie, les signes évocateurs et la conduite à tenir
NB : si automédication, le signaler.
P.A.I. (Projet d'Accueil Individualisé) en cours*Oui
Non
Détails du protocole*
Joindre le protocole et toutes les informations utiles.
L'ENFANT A-T-IL D'AUTRES DIFFICULTÉS DE SANTÉ ?*(maladies, accidents, crises convulsives, hospitalisations, opérations chirurgicales, rééducation)
Oui
Non
Précisez les dates et les précautions à prendre*
                    
                    
                          
                    
                
                
                    
                        3 - Informations complémentaires
Votre enfant porte-t-il des lentilles ?*Oui
Non
Votre enfant porte-t-il des lunettes ?*Au besoin, prévoir un étui au nom de l'enfant.
Oui
Non
Votre enfant porte-t-il des prothèses auditives ?*Oui
Non
Au besoin, prévoir un étui au nom de l'enfant.
Votre enfant porte-t-il des prothèses ou appareils dentaires ?*Oui
Non
Au besoin, prévoir un étui au nom de l'enfant.
L'enfant mouille-t-il son lit ?*Oui
Non
Occasionnellement
S'il s'agit d'un fille, est-elle réglée ?Oui
Non
L'enfant suit-il un régime alimentaire ?*Oui
Non
Précisez le régime alimentaire*
AUTRES RECOMMANDATIONS
Ex : protection solaire, difficultés de sommeil, etc...
RECOMMANDATIONS COMPLÉMENTAIRES CONCERNANT LE COMPORTEMENT DE L'ENFANT
Si votre enfant présente des troubles comportementaux, il est indispensable que vous nous les laissiez connaître et corrélativement, les protocoles mis en oeuvre pour y faire face. L'association entend en effet nouer des relations de confiance avec les responsables de l'enfant. Il en va de son accueil et de son accompagnement pendant le séjour.
                    
                    
                          
                    
                
                
                    
                        4 - Autorisations
J'autorise mon enfant à participer aux activités physiques et sportives*Oui
Non
J'autorise mon enfant à participer aux baignades surveillées*Oui
Non
Autorisation de transport en véhicule de service ou autocar réservé par l'association*Oui
Non
Autorisations médicales* En cochant cette case, je déclare que les renseignements que j'ai inscrit sont exacts et je m'engage à les réactualiser auprès de l'association si nécessaire. J'autorise le directeur du séjour à prendre, le cas échéant, toutes les mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant, ceci suivant les prescriptions d'un médecin et/ou d'un service d'urgence, seuls habilités à définir l'hôpital de secteur.
Données personnelles* En renseignant ces informations, j'accepte le traitement interne fait par l'association des données personnelles transmises, conformément aux dispositions protectrices prévues par la loi 2018-493 du 20 juin 2018, relative à la protection des données personnelles (RGPD). J'ai la possibilité d'obtenir ces données, de demander leur rectification ou leur suppression. N'hésitez pas à nous contacter. L'association s'engage à ne pas diffuser vos données personnelles en dehors de sa stricte utilisation interne.